Правотолк / Публикации и практика / Процессуальные документы "Гарант-Эксперт" / Досудебные претензии, требования, ответы на претензии / Образец заявления о о страховой выплате по ОСАГО при причинении легкого вреда здоровью

Образец заявления о о страховой выплате по ОСАГО при причинении легкого вреда здоровью

В Страховую компанию

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул…………………, д. …… (………., ………… этаж) 

От потерпевшей  Леонтьевой Зои Николаевны,

паспорт ………… выдан ………. отделом УФМС России по Чувашской Республике в ………… районе гор. ………

Адрес регистрации и проживания: 428000, г. Чебоксары, ………., д. …….. кв. …….

тел. (сот.) ………………………..

                                                           Консалтинговая компания «Гарант-Эксперт»

                                                            

ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховой выплате по ОСАГО при причинении легкого вреда здоровью

Около ……  часа … минут ….. июня …….. г.   водитель…………, управляя на принадлежащей ему на праве собственности автомашиной …………… с государственным регистрационным знаком …………….,  двигаясь в сторону г……….  по автодороге «………………..»,  при выезди со второстепенной дороги на автодорогу «……» возле д. …… ………………. района Чувашской Республики в нарушении требований п. 13.9 Правил дорожного движения Российской Федерации, утвержденных постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 23.10.1993 № 1090,   не уступил транспортному средству ВАЗ …………  с г.р.з. К ………. , двигавшемуся по главной автодороге «……..», совершил столкновение с указанной автомашиной. 

На место ДТП были вызваны сотрудники ДПС ГИБДД УМВД РФ по …………району, которые осмотрели место совершения административного правонарушения, освидетельствовали ………… на состоянии алкогольного опьянения, возбудили дело об административном правонарушении и проведения административного расследования, составили…………………………., где было обозначено,  что в результате действий виновника ДТП …………. я являюсь пострадавшим (приложение №1).

Сотрудники ДПС ГИБДД УМВД РФ по ……………. району в рамках административного расследования направили меня на освидетельствования на предмет определения тяжести полученных телесных повреждений, их механизм образования, локализации, давности.

Согласно заключению № ……..  от …………. г. судебно-медицинского эксперта БУ «……..» Минздравсоцразвития Чувашии я получила повреждения: черепно-мозговую травму в форме сотрясения головного мозга с повреждением мягких тканей области лица слева в виде кровоподтеков; травму правой кисти в виде перелома ногтевой фаланги без смещения отломков, которые образовались от воздействия тупого твердого предмета(ов) и по признаку кратковременного расстройства причинили легкий вред здоровью.

Сотрудники ДПС ГИБДД УМВД РФ по …………… району, усмотрев в действиях ……….. состав административного правонарушения, направили материалы в суд о привлечении его к ответственности.

…………. г. судья ……………. районного суда Чувашской Республики …………. Признал………………. , ………… года рождения,  виновным  совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 1 ст. ……. Кодекса Российской Федерации об административном правонарушениях, и назначила ему наказание в виде административного штрафа в размере ………. (………… тысяч) рублей (приложение №2).

Постановление Ядринского районного суда г. Чебоксары Чувашской Республики  вступило в законную силу …………….

Также в вышеназванном постановлении установлено, что я являюсь пострадавшим от действий ……………. и факт причинение мне легкого вреда здоровью.

Водитель, ……………….. , как владелец транспортного средства ……… с г.р.з. ……… RUS на дату дорожно-транспортного происшествия (…………….. г.) был застрахован в страховой компании, что подтверждается справкой о ДТП.

            В статьей 3 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" указано, что основным принципом обязательного страхования является гарантия возмещения вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу потерпевших, в пределах, установленных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 2 статьи  12 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" страховая выплата, причитающаяся потерпевшему за причинение вреда его здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия, осуществляется в соответствии с настоящим Федеральным законом в счет возмещения расходов, связанных с восстановлением здоровья потерпевшего, и утраченного им заработка (дохода) в связи с причинением вреда здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия.

Страховая выплата за причинение вреда здоровью в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего осуществляется страховщиком на основании документов, выданных уполномоченными на то сотрудниками полиции и подтверждающих факт дорожно-транспортного происшествия, и медицинских документов, представленных медицинскими организациями, которые оказали потерпевшему медицинскую помощь в связи со страховым случаем, с указанием характера и степени повреждения здоровья потерпевшего.

В результате полученных травм в дорожно-транспортном происшествии  я испытала  сильные боли в голове, появилось головокружение, шаткость при ходьбе, мелькание мушек перед глазами, сильные боли в  правой руке.

Поскольку сотрясение головного мозга редко обходится без негативных последствий в будущем  на здоровье, а также при  переломе пальца необходимо лечение, то я вынуждена была обратиться к неврологу и  травматологу-ортопеду, которые назначили мне амбулаторное лечение с постоянным медицинским наблюдением, обследованием, принятием медицинских препаратов и прохождением реабилитационных мероприятий (приложение №3).

На лечение и восстановление поврежденного в результате дорожно-транспортного происшествия здоровья я понесла фактические расходы в виде:        

- МРТ головного мозга на сумму ……….. руб. (приложение №4)

- покупки лекарственных препаратов   на общую сумму ….. рубль ……… копеек, а также покупка  шприцов и лейкопластыря на сумму ….  рубль. (приложение №5-12);

Итого  мною фактически была затрачена сумма  в размере ………………..

В связи с причинением мне…….. , застраховавшего свою гражданскую ответственность на дату ДТП в  страховой компании г. Чебоксары,   легкого вреда здоровью и   руководствуясь ст. 151, 1064, 1100, 1079, 1083, 1094 ГК РФ, статьями 3, 12  Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"  

                                                                           

                                                                            ПРОШУ:

Осуществить страховую выплату потерпевшей ФИО, …………….. года рождения, в виде расходов на лечение и восстановление поврежденного в результате дорожно-транспортного происшествия здоровья в размере …….  (…………………. ) рубля …………  копеек.

                                                                           

   

Все сведения, которые сообщены мне в данном заявлении, являются полными и достоверными.

Даю согласие ……………. на обработку персональных данных, в том числе в целях оповещения меня об услугах и/или предложениях СПАО «РЕСО-Гарантия» посредством е-mail и/или SMS-сообщений на обработку персональных данных

                                                                                                                                            

                                                                                                                                

        Документ принял сотрудник СПАО «РЕСО-Гарантия» _____________________________ «___»___________2016 г.

                                                                                                                                                                    м.п.

.. :

Источник: Юрист по страхованию в г. Чебоксары
Яндекс.Метрика
Вход на сайт